Obwiniano rodzinę, grożono nam sądem, a kontrola wojewody potwierdza błędy w dyspozytorni

Tarnów/Kraków. Kontrola przeprowadzona przez Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie stwierdziła nieprawidłowości w zakresie działania skoncentrowanej dyspozytorni pogotowia ratunkowego w Tarnowie. Błędy popełniono w dwóch przypadkach, dotyczących zgłoszeń z Kamionki Małej i Zamieścia.

Na przełomie sierpnia i września pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie, przeprowadzili doraźną kontrolę w Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie, w ramach której funkcjonuje Skoncentrowana Dyspozytornia Medyczna nr 2, ze szczególnym uwzględnieniem organizacji pracy w przypadku zadysponowania w dniu 31 lipca 2015 r. zespołu ratownictwa medycznego do pacjenta zamieszkałego w Kamionce Małej oraz „innych medialnych doniesień o problemach z dysponowaniem zespołów ratownictwa medycznego”.

Jak stwierdza w wystąpieniu pokontrolnym dyrektor wydziału Małgorzata Lechowicz, działalność podmiotu została oceniona „pozytywnie z nieprawidłowościami”. Kontrolerzy stwierdzili, że podczas realizacji wezwań sprzęt elektroniczny, będący na wyposażeniu dyspozytorni, działał prawidłowo, doszło natomiast do błędów popełnionych przez dyspozytorów.

W wyniku kontroli stwierdzono nieprawidłowości dotyczące dwóch zdarzeń, opisywanych przez nas. Pierwsze to zadysponowanie karetki pogotowia do Kamionki w powiecie nowosądeckim, podczas gdy na pomoc czekał pacjent znajdujący się w miejscowości o tej samej nazwie w gminie Laskowa na Limanowszczyźnie. Dopiero po czasie zorientowano się w pomyłce i skierowano zespół we właściwe miejsce. Niestety, mimo wysiłków medyków mężczyzna zmarł, a nad ranem w szpitalu umarła jego żona.

- W przypadku zadysponowania ZRM 31 lipca 2015 r. pod błędny adres, do pacjenta zamieszkałego w Kamionce Małej, Gmina Laskowa należy stwierdzić, iż dyspozytor przyjmujący wezwanie, uzupełniając formatkę oprogramowania SWD zignorował informację, podawaną przez system o możliwym problemie w dysponowaniu ZRM na miejsce zdarzenia (uruchomienie listy rozwijanej z kilkoma miejscowościami o tej samej nazwie, nie pojawienie się numeru domu w liście rozwijanej, po wybraniu błędnej miejscowości brak zaimportownia koordynat GPS do formatki oprogramowania SWD, pojawienie się ogólnego obrazu na mapie, nie wskazującego prawidłowego miejsca wezwania). Dodatkowo, dyspozytor przyjmujący wezwanie nie zapytał o doprecyzowanie miejsca zdarzenia, mimo faktu ukazania się na monitorze dwóch miejscowości o tej samej nazwie lecz w innej gminie i powiecie oraz nie potwierdził usłyszanego adresu, co jest sprzeczne z przyjętą w dyspozytorni procedurą - stwierdzają kontrolujący.

Drugi z badanych przypadków to historia 28-letniego mężczyzny z Zamieścia. Jego żona dzwoniąc pod numer alarmowy wzywała pomocy do swojego męża, który źle się poczuł. U 28-latka, który w przeszłości przeszedł przeszczep serca, doszło do zatrzymania krążenia. Reanimująca go żona pytana przez dyspozytorkę o powiat, miejscowość i ulicę odpowiedziała „Tymbark, Zamieście” i podała numer domu. Słowo „Zamieście” zostało zignorowane i karetka pojechała – na podstawie przesłanych przez dyspozytornię koordynatów pod wskazany numer, ale w miejscowości Tymbark. Gdy wreszcie ratownicy dotarli, mężczyzna reanimowany przez żonę instruowaną przez dyspozytorkę, zaczął odzyskiwać czynności życiowe. Niestety, po przewiezieniu do szpitala, zmarł.

- W przypadku zadysponowania ZRM 1 września 2015 r. pod błędny adres, do pacjenta zamieszkałego w Zamieściu, gmina Tymbark należy stwierdzić, iż dyspozytor przyjmujący wezwanie, uzupełniając formatkę oprogramowania SWD był informowany przez system o możliwym problemie w dysponowaniu ZRM na miejsce zdarzenia, tj. brak było nazwy ulicy i nr domu w liście rozwijanej. Podczas potwierdzenia adresu, dyspozytor trzykrotnie uzyskał adres, który był inny, niż podany za pierwszym razem. Dyspozytor jednak nie przekazał ZRM informacji o prawidłowym adresie, przed przyjazdem na miejsce zdarzenia, które pierwotnie określone było jako „Tymbark (numer domu – przyp. red.)” - czytamy w udostępnionym nam wystąpieniu pokontrolnym.

Po kontroli służby wojewody przygotowały zalecenia podjęcia działań, mających na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości. Jest to w szczególności: zorganizowanie zebrania dla wszystkich dyspozytorów medycznych, w celu analizy i omówienia wniosków z realizacji wezwań do Kamionki Małej i Zamieścia; dokumentowanie działań potwierdzających, w sposób bezpośredni (odnosząc się do konkretnej procedury, nie do katalogu procedur), zapoznanie się i przyjęcie do stosowania przez dyspozytorów medycznych pełniących dyżury w Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie, „Procedury wspomagające podjęcie decyzji przez dyspozytora medycznego w zakresie przyjęcia zgłoszenia, kwalifikacji zgłoszenia oraz dysponowania zespołami ratownictwa medycznego do różnych stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego”; opracowanie i zapoznanie dyspozytorów medycznych z listą zdarzeń krytycznych, które mogą wystąpić w procesie dysponowania ZRM, a związanych z możliwością zadysponowania ZRM pod nieprawidłowy adres miejsca zdarzenia (np. istnienie w Małopolsce co najmniej dwóch miejscowości o tej samej nazwie).

Ponadto, w odniesieniu do listy opisanej w punkcie trzecim, dyspozytorni zaleca się opracowanie katalogu działań, które mogą zapobiec zadysponowaniu ZRM pod nieprawidłowy adres miejsca zdarzenia i wprowadzenie tych działań do odpowiednich procedur realizowanych przez dyspozytorów medycznych, a także zdiagnozowanie najbardziej istotnych zdarzeń (o najwyższym prawdopodobieństwie błędnego zadysponowania ZRM) i wprowadzenie do oprogramowania SWD, używanego w Skoncentrowanej Dyspozytorni Medycznej, sygnalizacji takich zdarzeń (np. istnienie w Małopolsce co najmniej dwóch miejscowości o tej samej nazwie).

Oprócz tego, kierownictwo dyspozytorni ma wystosować do Dysponentów jednostek Sytemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, w strukturach których znajdują się Zespoły Ratownictwa Medycznego, w celu zobowiązania kierowników ZRM do możliwie jak najszybszego (nie w momencie przyjazdu na nieprawidłowo określone miejsce zdarzenia) kontaktu z dyspozytorem medycznym, w przypadku wystąpienia wątpliwości w lokalizacji miejsca zdarzenia.

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie wymaga także dokumentowania wprowadzonych działań, dotyczących bieżącego nadzoru nad pracą dyspozytorów, wyszczególnionych w piśmie stanowiącym akta kontroli.

Od redakcji:

Po otrzymaniu wystąpienia pokontrolnego służb wojewody, zależało nam zwłaszcza na komentarzu zastępcy dyrektora ds. medycznych, Piotra Koguta. On bowiem przekonywał wszystkich, iż w tym przypadku można mówić jedynie o błędzie bliskich pacjenta z Zamieścia, bo karetka dotarła pod wskazany adres, mieszcząc się w ustawowym czasie. Dyspozytornia groziła nam sądem i prokuraturą, bo ośmieliliśmy się przedstawić wersję zdarzenia bliskich i dyrekcji limanowskiego szpitala, która wyraźnie różniła się od relacji dyspozytorni. - Jeśli opublikujemy „sprostowanie i przeprosiny” do godziny 8. rano jutro, to unikniemy „przykrych konsekwencji - mówił 2 września 2015 r. Piotr Kogut, późńiej otrzymaliśmy wezwanie pisemne od pogotowia.

Niestety, nie udało nam się uzyskać komentarza kierownictwa Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie – w piątek dyrektorka Kazimiera Kunecka nie znalazła czasu, by z nami porozmawiać, natomiast jej zastępcy, Piotra Koguta, nie było w pracy.

Do sprawy będziemy powracać.